BULLETIN D'ADHESION
“Protection du Musicien”
Nom
Prénom
Tél.
Date de naissance
Mail
Adresse
-
Profession ou activité

- souhaite adhérer au contrat groupe “ Assurance Protection du Musicien ” dont il reconnaît avoir pris connaissance du résumé des garanties indiqué en annexe au présent document ;
- Indique ci-dessous le nom du bénéficiaire  de la garantie et  l’option choisie ;
- Complète et signe le questionnaire médical simplifié ci-contre (exclusivement dans le cas où l’extension de garantie indemnités journalières accident/maladie serait souscrite) ;
- Règle le montant de la prime correspondante.

Date d’effet de l’adhésion : (1)

Bénéficiaire des  garanties
Nom
Prénom


(1) Adhésion  valable en cas d’acceptation du questionnaire médical simplifié par la compagnie.
La garantie est acquise au plutôt le lendemain à 0 h de la date d’envoi (le cachet de la poste faisant foi) à réception du chèque correspondant. L’adhésion est valable pour une durée d’un an.
A. GARANTIE DE BASE :

Options retenues *

-

(cotisation)
N°1

35 euros
N°2

48 euros
N°3

60 euros
N°4
 
110 euros
N°5
 
136 euros
Prime 1

B. EXTENSIONS DE GARANTIES :

Options retenues *

-

Indemnité journalière accident

Formule retenue *

Formule (cotisation)

I. J. accident

Formule N° 1 :
23 euros
8 euros
Formule N° 2 :
34 euros
12 euros
Formule N° 3 :
45 euros
16 euros
Formule N° 4 :
86 euros
31 euros
Formule N° 5 :
108 euros
39 euros
Prime 2


COTISATION TOTALE 
(Prime 1+2)


* Cocher la case correspondante
QUESTIONNAIRE SIMPLIFIE
Chaque question nécessite obligatoirement une réponse par OUI ou par NON

Avez-vous ou avez-vous eu une maladie ayant motivé une hospitalisation, un traitement ou une surveillance médicale d’une durée supérieure à 1 mois au cours des 5 dernières années ?
OUI NON

 
 
Etes-vous atteint (e) d’une infirmité, ou d’une invalidité ouvrant droit à pension ?

OUI NON

 
 
Devez-vous être hospitalisé (e) ou subir des examens médicaux ?

OUI NON

 
En cas de réponse positive, le proposant devra compléter un questionnaire médical qui vous sera envoyé.
 
Les conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des Assurances (Art. L 113-8 : nullité du contrat et Art. L 113-9 : réduction des indemnités).


Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant note d'information.

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