DEMANDE DE DEVIS
MULTIRISQUE HABITATION


IDENTIFICATION DU PRENEUR D’ASSURANCE
Nom
Prénom
Adresse
Tél.
Mail
Date de naissance
Adresse du risque
-
-Etage
Nombre de pièces (cuisine non comprise)
Valeur du mobilier contenu
Période d’inhabitation (nombre de mois)
Date d’effet de la garantie (1)
(1) Elle prend effet à la date d’envoi du bulletin de souscription accompagné du règlement de la cotisation (le cachet de la poste faisant foi)
Le preneur d’assurance a t-il été assuré pour les mêmes garanties par un autre assureur au cours des deux dernières années ?
(si oui, indiquer le nom de l’assureur et le motif de la résiliation)
 
Oui Non


Nom de l’assureur 
Motif de résiliation 

Le preneur d’assurance certifie, sous peine de sanctions, l’exactitude des présentes déclarations.
 
INFORMATION :
En vertu de la Loi du 31/12/1989, tous les contrats sont résiliables annuellement avec préavis de 1 ou 2 mois selon les compagnies.